了解肝癌

肝癌概述

是一种发生在肝脏的恶性肿瘤,与饮酒、病毒性肝炎、食用霉变食物、遗传等有关,早期常无症状,晚期出现肝区疼痛、发热、乏力等。早期有治愈可能,中期治疗复杂,效果差异较大。

肝癌可分为原发性肝癌和继发性肝癌两大类,原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织,前者称为原发性肝癌,是我国高发的,危害极大的恶性肿瘤;后者称为肉瘤,与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。

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  • 肝肿瘤的分类

    当健康的细胞改变并生长失控,形成一个称为肿瘤的肿块时,癌症就开始了。肿瘤可以是癌性的,也可以是良性的。癌性肿瘤是恶性的,称为癌症,这意味着它可以生长并扩散到身体的其他部位。良性肿瘤意味着肿瘤可以在局部生长但不会扩散。

    肝脏中不同类型的细胞可以形成几种类型的恶性(癌性)和良性(非癌性)肿瘤。这些肿瘤有不同的病因,治疗方法不同,预后(生存)也不同。影像检查发现的肝脏肿瘤,可能是原发性的(来自肝脏),也可能是继发性的(其他部位的癌症转移到肝脏)。

    原发性肝癌

    从肝脏开始的癌症称为原发性肝癌。原发性肝癌不止一种,包括以下四种。

    肝细胞癌/肝细胞性肝癌/HCC

    这是成年人最常见的肝癌。大约75%的成人原发性肝癌是肝细胞癌。肝细胞癌在肝硬化患者中更常见。肝硬化是指由于先前的损伤,如乙型或丙型肝炎病毒或长期饮酒导致的肝脏受损。男性更容易患上肝细胞癌,并且随着年龄的增长变得更为常见。

    肝细胞癌可以有不同的生长模式。有些在肝脏中的一个部位生长。一些开始是一个单一的肿瘤,随着疾病的发展扩散到肝脏的其他部位。另一些则在肝脏的不同部位发展成许多癌性小结节,而不仅仅是单个肿瘤。这在肝硬化(慢性肝损伤)患者中最常见。

    医生可以将肝细胞癌分为几种亚型。大多数情况下,这些亚型不影响治疗或预后。但其中一个肝癌亚型,纤维板层肝癌,是非常特殊的,特别强调一下。

    纤维板层肝癌是一种罕见肝细胞癌亚型,占肝细胞癌的不到1%,最常见于35岁以下的人群。通常和肝硬化或乙肝或丙肝病毒感染无关,肝脏的其他部分没有疾病。这种亚型往往比其他类型的肝细胞癌有更好的预后(生存),术后5年生存率在60%左右。纤维板层肝癌多见于左叶,常为单发、巨块型、分叶状病灶,膨胀性生长,可以有包膜,直径通常>10cm。此外,纤维板层肝癌患者的血液中甲胎蛋白(AFP)水平通常不高。

    肝内胆管癌(胆管细胞性肝癌)

    成人原发性肝癌中约10%-20%为肝内胆管癌。这些癌症开始于肝内沿小胆管(将胆汁输送到胆囊的管道)排列的细胞。然而,大多数胆管癌实际上是从肝外胆管开始的。

    血管肉瘤

    大约1%的成人原发性肝癌是血管肉瘤。这是一种软组织肉瘤,起源于肝脏血管内壁的细胞。暴露于氯乙烯或二氧化钍(钍化物)的人更容易患上这些癌症(参见远离肝癌,从搞清楚肝癌的多种风险因素开始)。其他一些病例被认为是由于暴露于砷或镭或遗传性血色素沉着症引起的。在大约一半的患者无法确定可能的原因。

    这些肿瘤生长很快,通常分布太广,在发现时无法通过手术切除。化疗和放疗可能有助于减缓这种疾病,但这些癌症通常很难治疗。这些癌症的治疗和其他肉瘤一样。有关肉瘤相关信息,请参阅文章一文读懂软组织肉瘤的分类、家族遗传、患病风险、症状和体征。

    肝母细胞瘤

    这是一种非常罕见的癌症,通常发生在4岁以下的儿童身上。肝母细胞瘤的细胞与胎儿肝细胞相似。大约三分之二的患有这些肿瘤的儿童通过手术和化疗获得了成功,但如果肿瘤扩散到肝外就更难治疗。

    继发性肝癌

    很多时候,当在肝脏发现癌症时,癌症并不是从肝脏开始,而是从身体的其他地方如胰腺、结肠、胃、乳腺或肺开始并扩散(转移)到肝脏的。因为这种癌症已经从最初的(原发)部位扩散,所以被称为继发性肝癌或xx癌症的肝转移。这些癌症是根据它们的原发部位(起始部位)命名和治疗的。例如,从肺部开始并扩散到肝脏的癌症被称为肺癌肝转移,而不是肝癌,它也被当作晚期肺癌来治疗。

    因此不要因为腹部B超/CT或MRI发现肿块就理所当然的认为可能是原发性肝癌,也有可能是其他部位的癌症转移到肝脏。这需要充分的影像检查和病理(金标准)的确认。癌症最常见的转移部位是骨骼。第二常见的转移部位是肺,接着是肝转移和脑转移(40%的癌症患者发展为脑转移)。

    肝脏是多个肿瘤转移的常见部位,最有可能扩散到肝脏的癌症是肠癌。这是因为肠道的血液供应通过门静脉与肝脏相连。其他癌症包括皮肤黑色素瘤、肺癌、乳腺癌和神经内分泌肿瘤等。如大约40至50%的转移性乳腺癌在病程中会转移到肝脏。

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  • 病因

    原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚,目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程,受环境和饮食双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌(转移性肝癌)可通过不同途径,如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。

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  • 流行病学

    肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,据国家癌症中心发布的2015年我国恶性肿瘤数据显示,肝癌新发病例37万,位居恶性肿瘤第4位,死亡病例32.6万,位居恶性肿瘤第2位。肝癌好发于中年男性,男女比例约为3.5:1。2015年肝癌发病率位居男性第3位,女性第7位;死亡率位居男性第2位,女性第3位。

    我国是肝癌大国。全世界每年有80多万人被诊断患有肝癌,一半以上的肝癌患者来自我国。肝癌也是全世界癌症死亡的主要原因,每年死亡人数超过70万,60%左右的死亡来自我国。

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  • 临床表现

    原发性肝癌

    (1)症状 早期肝癌常症状无特异性,中晚期肝癌的症状则较多,常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦,进行性肝大或上腹部包块等;部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血;肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。

    (2)体征 早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外,合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。

    (3)并发症 常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。

    继发性肝癌

    (1)原发肿瘤的临床表现 主要见于无肝病病史的患者,肝脏转移尚属早期,未出现相应症状,而原发肿瘤症状明显多属中晚期。此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现。

    (2)继发性肝癌的临床表现 患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛,随着病情发展,患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏,或质地坚硬有触痛的硬结节,晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌,但一般发展相对缓慢,程度也相对较轻,多在做肝脏各种检查时疑及转移可能,进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者经多种检查无法找到原发癌灶。

    (3)既有原发肿瘤,也有继发性肝癌的临床表现 主要见于原发肿瘤及肝脏转移癌均已非早期,患者除肝脏的类似于原发性肝癌的症状、体征外,同时有原发肿瘤引起的临床表现,如结、直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。

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  • 检查

    原发性肝癌

    (1)肝癌血清标志物检测 ①血清甲胎蛋白(AFP)测定 对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L,并能排除妊娠、活动性肝病等,即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体,可使阳性率明显提高。②血液酶学及其他肿瘤标志物检查 肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。

    (2)影像学检查 ①超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓,其诊断符合率可达90%。②CT检查 具有较高的分辨率,对肝癌的诊断符合率可达90%以上,可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。③MRI检查 诊断价值与CT相仿,对良、恶性肝内占位病变,特别与血管瘤的鉴别优于CT。④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿,其分辨率低限约1cm,对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检查 在B型超声导引下行细针穿刺,有助于提高阳性率。

    继发性肝癌

    大多数继发性肝癌患者肿瘤标志物在正常范围内,但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有AFP的升高。有症状者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝转移癌的诊断,结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%~70%。选择性肝血管造影可发现直径1cm的病灶。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤;CT表现为混合不匀等密度或低密度占位,典型的呈现“牛眼”征;MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发,少数有“靶”征或“亮环”征。

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  • 治疗

    肝癌对化疗和放疗不敏感,常用的治疗方法由手术切除、肝移植、血管介入、射频消融、SIRT等。

    一般治疗

    合并乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌患者,口服核苷(酸)类似抗病毒治疗非常重要。这类患者的康病毒治疗可以降低术后复发率,应贯穿肝癌治疗的全过程。

    保肝治疗

    肝癌患者中可能会伴随肝功能异常,因此应及时适当的应用保肝药物,以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。

    对症治疗

    包括控制合并糖尿病患者的血糖,处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状。针对晚期患者的积极镇痛、纠正贫血、纠正低蛋白血症、营养支持等。

    药物治疗-靶向药物

    这类药物用于癌细胞存在特定的肝癌治疗,主要有表皮生长因子受体(EGFR)抑制药物、血管内皮生长因子受体(VEGFR)拮抗剂等。索拉菲尼曾是我国唯一获批用于治疗晚期肝癌的分子靶向药物,为肝癌患者提供了新的选择

    免疫治疗

    肝癌免疫治疗主要用于免疫调节剂、免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、细胞免疫治疗。

    手术治疗

    肝癌手术治疗是患者获得长期生存重要的手段。包括手术切除和肝移植术。

    介入治疗

    具有创伤小、疗效确切等特点,不能耐受手术切除的患者亦可获得根治的机会。常见的消融手段包括:射频消融、微波消融、冷冻治疗、HIFU刀、无水酒精注射等治疗手段。

    经股动脉插管至肝动脉注入栓塞剂、抗癌药物、SIRT治疗具有较好治疗效果。

    另外还包括中医治疗、前沿治疗(质子治疗等先进的放射疗法)、放疗、化疗

    钇90微球选择性内放射治疗,是上述难治性肝癌患者的优先选择。